学生姓名

学号

所在班级

外住时间段

年 月 日 至 年 月 日

外住地址

期间联系方式

家长联系方式

在外住宿原 因

申请人签名： 申请日期：

学生

及

家长

确认

事项

1.这里所指在外住宿是指学生由于特殊原因在兼顾学业的情况下在学校指定宿舍以外的地方暂住。

2.本人已知晓由于在外住宿可能带来的学业耽搁，我将自行补上；

3.在外住宿须有家长陪同并尽到监管责任；

4.导师、辅导员和院领导已经对我进行了相关安全教育；

5.我和家长都已知晓2002年8月颁布的教育部令第12号《学生伤害事故处理办法》以及《我校学生公寓（宿舍）安全管理规定》、《我校学生管理规定》的有关内容。（详见《学生手册》）

家长确认后签名： 家长联系方式：

学生确认后签名： 日期：

学院意见

辅导员签名： 学工副书记签名：

日期： 日期：