导师（指导老师）外派学生离校备案表
学生姓名
|
| 学号
|
| 所在班级
|
|
离校时间段
| 年 月 日 至 年 月 日
|
去向何处
|
|
期间联系方式
|
|
家长联系方式
|
|
离校事由
| 申请人签名： 申请日期：
|
导师意见
(指导
老师)
| 该生离校事由属实，我同意派其外出。
导师签名： 日期：
|
学 生
确认事项
| 学生已告知家长本人去向，并征得家长同意；
本人已完成教学计划安排的任务；
外出期间的食宿等问题自己已协调好；
导师、辅导员和院领导已经对我进行了相关安全教育；
我和家长都已知晓2002年8月颁布的教育部令第12号《学生伤害事故处理办法》的相关规定。（详见《学生手册》）
学生确认后签名： 日期：
|
学院意见
| 签名：
日期：
|
|
1.一次离校两天以内，由辅导员审批，两天以上由学院主管领导审批。返校后到辅导员处销假。
2.此表审批后原件由辅导员留存，学生应拍照或者复印留存并交给班级导师和任课老师。
